Приложение 13 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 05.10.2010 № 140 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 05.06.2013 № 50)

Типовая форма

Реквизиты бланка

(угловой штамп)

СПРАВКА

об уплате обязательных страховых взносов в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты в установленные сроки и о доходах, с которых они исчислены, лицам, уплачивающим страховые взносы самостоятельно

_________________ № _________________

(дата)

 

___________________________	Адресат _______________________
(место выдачи справки)

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

______________________________________________________________________________

(вид деятельности плательщика)

проживающая(ий) по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Учетный номер плательщика ____________________________________________________

Обязательные страховые взносы за _______________________________________________

(указывается необходимый период)

в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь уплачены из следующих доходов:

 

Периоды, за которые уплачены обязательные страховые взносы (с … по …)	Сумма уплаченных обязательных страховых взносов	Доход, с которого исчислены обязательные страховые взносы
ИТОГО

 

Обязательные страховые взносы уплачены в установленные сроки.

 

Справка выдана по состоянию на «__» ____________ _____ г.

Срок действия справки – бессрочно.

_________________________	_______________	_________________________
(руководитель)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.