Приложение 11 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 05.10.2010 № 140

Типовая форма

Реквизиты бланка

(угловой штамп)

СПРАВКА

о размере повременных платежей в возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью физического лица, не связанного с исполнением им трудовых обязанностей, назначенных в связи с ликвидацией юридического лица или прекращением деятельности индивидуального предпринимателя, ответственных за вред, вследствие признания их экономически несостоятельными (банкротами)

________________________	Адресат _________________
(место выдачи справки)

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

получает повременные платежи с «__» ___________ ____ г. по «__» ____________ ____ г.

Размер повременного платежа:

Год	20__	20__	20__	20__
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
ИТОГО

Срок действия справки – бессрочно.

____________________________		_______________		_______________________
(руководитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
		М.П.